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0120-　110938
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ＦＡＸ 026-224-8663
ＭＲＩ人間ドック予約FAX用紙
希望する検査、項目にチェックをお願いいたします。
□　MRI基本コース（全身検査、基本コースのみ午後１時から検査）　全身MRI診断　 40,300円
　　頭部、胸部、腹部、骨盤腔MRI＋生化学　　体脂肪と　生化学検査　（50才まで）
　　　　　　　　胃検査オプションはペプシノーゲン法　　　

□　MRIシニアコース　　動脈硬化や椎体等の加齢に伴う変化を追加検査します　　 　50,800円　
　　　 基本コース ＋脳細部MRI ＋ 糖尿病、動脈硬化 ＋ 頸、腰椎検査（65才まで）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□　MRI女性シニアコース　骨密度､筋肉量､腰椎､ﾋﾟﾛﾘ菌等を追加 180スライス撮影 　53.950円

□　限定MRI画像コース （全身MRI画像のみを施行,午後2時開始）　　　 　　 　　40,300円
　　　　　　　　　　　人間ドックを既に受けて全身MRIを追加したい方に最適。　
　上記コースを66才以上の高齢者が受診される場合にはシルバーパック追加費用 　 16,700円
　

□ プレミアムコース　　　フルオプションの検査　　総額１３万円の内容です　　　 　　　116,200円
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ｵﾌﾟｼｮﾝについて

□ 脳ドックMRA（15,300円） 　 □胃癌危険度採血(PEG法)3,800円 □胃バリウム5,500円　　
□ 夜間無呼吸検査（7,700円）、スクリーニング用3,900円
□ その他のオプションの希望
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）注: 文字用の領域がありません！

検査希望日　　　　　　 月　　　日　　　　　
ご希望事項：　　　　 　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お名前　　　 　　　　　　  　　 （　　）才 生年月日 （昭和　　年　　月　　日）

（〒　　　　　ー　　　　　　　）　
　
ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　  　　.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     　 　　.

電話　　　　（　　　　　　ｰ　　　　　　ｰ　　　　　　　）

携帯番号　（　　　　　　ｰ　　　　　　ｰ　　　　　　　）
ＦＡＸ予約 026-224-8663　
電話予約　0120ｰ110938
　　　　　　　026-228-3030
E-mail　
　　tatuki@mx2.avis.ne.jp
長野市中御所４−７−２３　
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NEW　アンチエイジング-ドック 　３万（基本的）、６万（アドバンス）、１０万円コース（趣味的コース）　人間ドックと
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　異なる内容になります。
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　　　横浜、大阪、神戸、名古屋、京都からも人間ドック検査にこられます。
　　　　土曜日も、人間ドックを施行しています。
 　　　　　　　  がん検診・診断学会の認定医師が　当院の癌検診を行っています。